Kesäkuu 2005

* Hiv-suoja mustan surman ansiota?
* Brasilia alkaa valmistaa kopio-Kaletraa
* Naisten henkinen hyvinvointi tehokkaan hiv-lääkityksen aikana
* Etelä-Afrikan terveysministerin linja pysyy
* Proteaasin estäjän poisto ei palauttanut muotoja
* Fortovase poistuu keskuudestamme...
* ...mutta Invirase syntyy uudelleen
* Ristivaikutuslöytöjä

Hiv-suoja mustan surman ansiota?

Eurooppalaisista 10 prosentilla on jonkinasteinen suoja HI-virusta vastaan. Ansio tästä saattaa langeta vuonna 1347 Eurooppaan saapuneelle mustalle surmalle. Sille vastustuskykyiset ihmiset kantoivat perimää, joka nyt suojaa hiv-tartunnalta.

HI-virus ei pysty tunkeutumaan valkosoluun, jonka pinnalla oleva CCR5-reseptori on viallinen. CCR5-reseptorin rakentumista ohjaavista geeneistä puolet saadaan isältä, puolet äidiltä. Suurimmalla osalla ihmisistä molemmat reseptorit ovat virheettömiä, mutta vähemmistöllä on toiselta tai molemmilta vanhemmilta peritty geenimuutos. Viallisen CCR5:n aiheuttavaa geenimuutosta eli mutaatiota kutsutaan nimellä delta32.

Molemmilta vanhemmilta peritty geenimuutos suojaa hiviltä lähes täydellisesti, toiselta peritty osittain. Erään tutkimuksen mukaan toiselta vanhemmalta peritty delta32-geenimuutos alentaa miehen riskiä saada hiv-tartunta 70 prosenttia verrattuna mieheen, jolla tätä muutosta ei ole.

Euroopan väestössä jompikumpi delta32-geenimuutos esiintyy keskimäärin 10 prosentilla ihmisistä. Aasian, Saharan eteläpuolisten alueiden ja Amerikan alkuperäisväestöissä geenimuutos puuttuu lähes täysin. Eurooppalaisten kansojen välillä esiintyvyys vaihtelee kasvaen Välimereltä pohjoiseen päin. Suomalaisilla ja venäläisillä osuus on 16 %, skandinaaveilla 14 % ja esimerkiksi Sardiniassa 4 %.

Keskiaikaisen Genovan kauppamahdin etäinen siirtokunta Kaffa Krimin niemimaalla joutui mongolien armeijan piiritykseen 1346–1347. Kaffa kesti piiritystä, osaksi mongolien parissa riehuneen ruton ansiosta. Mongolit keksivät alkaa singota ruttoon kuolleiden ruumiita katapulteilla Kaffan muurien sisäpuolelle. Tauti alkoi levitä Kaffassa ja genovalaiset pakenivat Bosporin salmen kautta Välimerelle ja Sisiliaan. Vuonna 1347 Sisilian kautta Eurooppaan rantautunut musta surma ja vuoteen 1670 asti uusiutuneet ruttoepidemiat tappoivat ainakin 25 miljoonaa ihmistä.

Liverpoolilainen tutkijaryhmä esittää, että HI-virukselta suojaava geenimuutos olisi syntynyt jo yli 2500 vuotta sitten. Musta surma oli tutkijoiden mukaan itse asiassa virustauti, joka tarttui CCR5-reseptoria käyttämällä kuten HI-viruskin. Tutkijat ovat tunnistaneet Egyptin, Lähi-Idän ja Kaakkois-Euroopan alueiden historiasta useita ruttoepidemioita ennen ja jälkeen ajanlaskun. Delta32-geenimuutoksella varustetut ihmiset selvisivät epidemioista muita paremmin, ja heidän osuutensa kasvoi vähitellen huipentuen Euroopassa lähes 300 vuoden aikana riehuneiden epidemioiden ansiosta keskimäärin 10 prosenttiin.

Tutkijoilla on myös selitys siihen, miksi delta32-muutos on niin yleinen Pohjois- ja Itä-Euroopassa. Rutto hävisi Euroopan eteläisistä ja läntisistä osista vuoteen 1670 mennessä, mutta sitä esiintyi edelleen Skandinaviassa, Puolassa, Venäjällä sekä Euroopan Aasian läheisillä alueilla. Tanskan viimeisessä ruttoepidemiassa 1711 Kööpenhaminassa kuoli 38 % väestöstä. Sen jälkeen Tanska rajoitti voimakkaasti liikkumista Puolan rajan yli, missä ruttoa esiintyi vielä vuoden 1800 tienoille asti.
Http://www.timesonline.co.uk/article/0,,2-1520635,00.html | http://jmg.bmjjournals.com/cgi/content/short/42/3/205 | Lääkärilehti 22/2005 | Helsingin Sanomat 18.10.2001 | http://www.tiede.fi/uutiset/uutinen.php?id=727

Brasilia alkaa valmistaa kopio-Kaletraa

Brasilian terveysministeri Humberto Costa ilmoitti 24. kesäkuuta, että maassa aletaan valmistaa halpaa kopiota USA:laisen Abbott-yhtiön Kaletra-lääkkeestä. Abbott sai vielä 10 päivää armonaikaa vastatarjouksen tekemiseen.

Kaikki hiv-positiiviset saavat Brasiliassa maksuttoman hoidon. Hallitus laskee säästävänsä vuodessa noin 44 miljoonaa euroa valmistamalla geneeristä versiota Kaletrasta. Brasilialaisten mukaan he valmistavat Kaletra-kapselin 0,55 eurolla, kun Abbott myy sitä heille 0,96 eurolla.

Abbott tulisi saamaan kolme prosenttia tekijänoikeuspalkkiota, joka on maailman kauppajärjestö WTO:n sopima korvaus geneerisesti valmistetuista lääkkeistä.

Brasilia neuvottelee vastaavista alennuksista Gilead Sciences -yhtiön ja Merckin kanssa saadakseen tenofiviiria (Viread) ja efavirentsiä (Stocrin/Sustiva) nykyistä edullisemmin.

Brasiliassa valmistetaan jo useita hiv-lääkekopioita laillisesti, ja maa on onnistunut saamaan huomattavia alennuksia lääkeyhtiöiltä uhkaamalla niitä patenttien purkamisella. USA:n kongressissa on jo tehty aloitteita kostotoimista Brasiliaa vastaan.
Http://www.nytimes.com/2005/06/25/health/25drug.html

Naisten henkinen hyvinvointi tehokkaan hiv-lääkityksen aikana

Hiv-positiivisten naisten psyykkinen hyvinvointi ei ehkä olekaan lisääntynyt uusien hiv-lääkkeiden aikana.

Yleisen käsityksen mukaan tehokas hiv-lääkitys on parantanut hiv-positiivisten elämänlaatua. USA:ssa tehdyssä tutkimuksessa verrattiin hiv-positiivisten tai aidsia sairastavien naisten kokemaa stressiä, sairauden tunnetta ja selviytymistapoja kahtena ajanjaksona, ennen tehokasta lääkehoitoa ja uusien lääkkeiden aikana.

Ajanjaksolta 1994 – 1996 tehtyä tutkimusta 79 naisesta verrattiin vastaavankaltaiseen 79 naisen joukkoon vuosina 2000 – 2003.

Odotusten vastaisesti tehokkaan lääkityksen ajan naiset kertoivat selvästi useammin terveydentilaan, leimautumiseen ja salailuun liittyvästä stressistä. He kokivat myös useammin, että hivistä on haittaa ja että terveys tulee heikkenemään. Samoin he kertoivat turvautuvansa useammin sopeutumisvaikeuksista kieliviin selviytymiskeinoihin, kuten "pakenemiseen" ja tilanteiden välttelyyn.

Tutkijat päättelevät, että hiv-positiivisten naisten psykososiaalisiin vaikeuksiin on kiinnitettävä enemmän huomiota. "Vaikka tehokas hiv-lääkitys onkin edistänyt monien hiv-tartunnan saaneiden hengissä pysymistä, se ei ole johtanut vastaavaan psykososiaalisen hyvinvoinnin lisääntymiseen."
http://www.hivandhepatitis.com/recent/ad/060805_c.html

Etelä-Afrikan terveysministerin linja pysyy

Etelä-Afrikan terveysministeri Manto Tshabalala-Msimang on jälleen kohauttanut hiv-kenttää. Hän tervehti Etelä-Afrikan toisen kansallisen aids-konferenssin avajaisväkeä 7.6.2005 Durbanissa toteamalla: "Toivottavasti ette ole tulleet näin monilukuisina keskittymään ainoastaan yhteen sairauteen vaan keskittymään niihin kaikkiin, koska monet muut ihmiset kuolevat muihin tauteihin tässä maassa."

"Vaikka tämä on hiv- ja aids-konferenssi, älkää unohtako puhua syövistä, älkää unohtako puhua diabeteksesta, älkääkä unohtako puhua muista tarttuvista taudeista", hän neuvoi noin 4000 osallistujaa.

Tshalabala-Msimang palasi vanhaan teemaansa siitä, miten hiv-lääkkeet eivät ole ainoa vastaus hivin hoitoon. Ministerin mielestä lääkkeille on vaihtoehtoja. "Tiedän että olette kimpussani, jos sanon että ravitsemus TAI lisäravinteet TAI viruslääkkeet, ja minun halutaan sanovan "ja, ja, ja". Mielestäni meidän on tarjottava eteläafrikkalaisia vaihtoehtoja."

Tshalabala-Msimang opiskeli aikoinaan Neuvostoliitossa ja Tansaniassa. Hänen mielestään nyt olisi tärkeintä auttaa kansalaisia kasvattamaan omalla kasvimaallaan valkosipulia, sitruunaa ja punajuurta sekä ostamaan oliiviöljyä.

Ministeri suututti Etelä-Afrikan merkittävimmän aids-järjestön Treatment Action Campaign"in (TAC), jonka edustajan mukaan ministeri oli alun alkaenkin vastustanut koko konferenssia.

TAC:n mukaan ministeri hukkasi hyvän tilaisuuden kannustaa maan parhaat asiantuntijat taisteluun aidsia vastaan, joka on nykyään yleisin kuolinsyy Etelä-Afrikassa. Noin 5,3 miljoonalla eteläafrikkalaisella on hiv tai aids, ja arviolta joka viides aikuinen kantaa virusta.

Monet puhujat kehottivat Etelä-Afrikan hallintoa ryhdistäytymään ja välittämään kansalle selkeä viesti hiv-lääkkeiden hyödyllisyydestä. Tähänastinen linja on saanut kansalaiset ymmälleen.
Http://uk.news.yahoo.com/050607/323/fklxv.html | http://uk.news.yahoo.com/050608/323/fkoks.html

Proteaasin estäjän poisto ei palauttanut muotoja

Proteaasin estäjälääkkeen (PI) korvaaminen toisen lääkeryhmän lääkkeellä korjasi aineenvaihduntaa kuvaavia muuttujia, mutta rasvakudoksen muutokset eivät poistuneet tai vähentyneet.

Kaksi vuotta kestäneessä NEFA-tutkimuksessa seurattiin 90 koehenkilöä, joiden lääkeyhdistelmässä ollut PI-lääke vaihdettiin joko NRTI-lääke abakaviiriin (Ziagen) tai NNRTI-ryhmän efavirentsiin (Stocrin/Sustiva) tai nevirapiiniin (Viramune).

Kokeen aikana koehenkilöiltä mitattiin kokonaiskolesterolia, LDL- ja HDL-kolesterolia, veren rasva-aineen kokonaismäärää eli triglyseridejä sekä sokeritasapainoa. Lipodystrofian eli kehon rasvakudoksien muutoksia arvioitiin kehon rasvamittauksella ja mittaamalla rasvakerroksen paksuutta ihon alla.

Lääkevaihto johti yleisesti veren rasva-arvojen paranemiseen. Stocrin- ja Viramune-ryhmissä ns. Hyvän kolesterolin määrä kohosi selkeästi (15% ja 21%) ja niiden osuus kokonaiskolesterolista kasvoi. Ziagen-ryhmässä ei tapahtunut.yhtä paljon, mutta ”pahat” LDL-kolesterolit laskivat siellä 10 prosentilla Stocrin-ryhmän tapaan.

Triglyseridit eli veren rasvat laskivat kaikissa ryhmissä ensimmäisen vuoden aikana, mutta palasivat alkutasolle kahden vuoden kohdalla. Insuliiniresistenssitutkimukset osoittivat sokeriaineenvaihdunnan kohentuneen kokeen aikana.

Vähiten veren rasva- ja kolesteroliarvot paranivat niillä koehenkilöillä, joilla oli tutkimuksen alussa kohtalaisia tai selkeitä lipodystrofiamuutoksia.

Yhteenvetona tutkijat toteavat, että proteaasin estäjän vaihtaminen efavirentsiin, nevirapiiniin tai abakaviiriin paransi veren rasva-arvoja, varsinkin potilailla, joilla ei havaittu lipodystrofiaa, mutta tällä keinolla kehon rasvakudoksen muutoksia ei poisteta.
Http://www.hivandhepatitis.com/recent/ad/060105_b.html

Fortovase poistuu keskuudestamme...

Roche ilmoitti toukokuussa lopettavansa pehmeäpintaisten Fortovase-kapselien tuotannon vuoden 2006 alkupuoliskolla.

Fortovasen vaikuttava aine on myöskin sakinaviiri, mutta se on menettänyt suosiotaan suuren päivittäisen kapselimäärän ja vatsavaivojen seurauksena. Lääke on myös vaatinut jääkaappisäilytyksen. Rochen mukaan Fortovase ei enää täytä nykyajan potilaiden käyttömukavuus- ja siedettävyysodotuksia.
Http://www.thebody.com/kaiser/2005/may20_05/fortovase.html

...mutta Invirase syntyy uudelleen

Lääketehdas Roche sai 27.5.2005 myyntiluvan EU:n lääkeviranomaisilta tablettimuotoiselle sakinaviirille. Uuden 500 milligramman tabletin ansiosta päivittäinen Invirase-annos laskee kymmenestä kapselista neljään tablettiin.

Proteaasin estäjä Invirase sopii käytettäväksi muiden hiv-lääkkeiden kanssa. Annostelu on kaksi 500 mg:n tablettia kahdesti vuorokaudessa. Tehosteena käytetään ritonaviiria (Norvir) 100 mg kahdesti vuorokaudessa. Invirase-tabletteja ei tarvitse säilyttää jääkaapissa.

Vanhat 200 mg:n Invirase-kapselit säilyvät tuotannossa niitä varten, jotka pitävät enemmän kovista kapseleista.
Http://www.invirase.com/pdf/FTVDearDoctorFINAL.pdf

Ristivaikutuslöytöjä

Québecissä Kanadassa huhtikuussa pidetyssä kliinisen farmakologian kansainvälisessä workshopissa esiteltiin uusia löydöksiä ristivaikutuksista hiv-lääkkeiden ja muiden lääkkeiden välillä. Tässä merkittävimmät:

Ritonaviiri (Norvir) nostaa prednisoloni-kortisonilääkkeen (Prednisolon, Advantan, Medrol ym.) pitoisuutta hidastamalla sen hajoamista elimistössä. Luukatoa aiheuttavan kortisonin käyttöä pyritään minimoimaan hiv-potilaiden kohdalla, koska hiv-lääkkeisiin ja itse hiv-infektioon näyttää liittyvän luusto-oireita.

Liikahappoisuuden hoidossa käytetyt famotidiini-lääkkeet (Pepcid ym.) alentavat atatsanaviirin (Reyataz) pitoisuutta 40 prosentilla. Vaikutusta voi vähentää ottamalla famotidiini-lääkkeen 10 tuntia ennen Reyataz-annostaan ja 2 tuntia sen jälkeen. Tutkimuksessa myös kokeiltiin, voisiko kola-virvoitusjuoma laskea vatsan pH-arvoa sopivammalle tasolle, mutta näin ei tapahtunut. Kolajuoma-koehenkilöt olivat tosin hiv-negatiivisia, mikä hieman laskee tuloksien käyttöarvoa.

Samaan vatsavaivaan käytettyjen protonipumpun estäjälääkkeiden (omepratsoli, esim. Losec) on myös huomattu estävän atatsanaviirin (Reyataz) imeytymistä ja nopeuttavan sen hajoamista elimistössä.

Lopinaviiri/ritonaviiri-yhdistelmä (Kaletra) laskee lamotrigiini-lääkkeen pitoisuutta neljännekseen. Lamotrigiini (esim. Lamictal) on epilepsialääke, jota käytetään mm. Neuropatiakipujen hoitoon.

Paroksetiini-lääkityksen (Optipar, Paroxetin, Serodur, Seroxat ym.) annostusta on syytä muuttaa, jos potilas käyttää fosamprenaviiri-proteaasinestäjää (Telzir/Lexiva). Fosamprenaviirin on havaittu alentavan paroksetiinin pitoisuutta 60 prosenttia. Vielä ei tiedetä, onko syynä paroksetiinin imeytymisen heikkeneminen vai nopeutunut hajoaminen. Paroksetiinia käytetään masennuksen ja paniikkihäiriön hoitoon.

Proteaasinestäjät nelfinaviiri (Viracept) ja lopinaviiri (Kaletra) hidastavat takrolimuusi-lääkkeiden hajoamista elimistössä. Takrolimuusia käytetään hylkimisreaktion ehkäisynä elinsiirtojen yhteydessä. Suomessa ovat käytössä ainakin Prograf ja Protopic.
HIV Treatment Bulletin Vol6 Number 6 | http://www.medscape.com/viewarticle/505545